医院新闻-海南医科大学第二附属医院

高龄老人胆道梗阻传统手术无路走,针状刀开窗术另辟蹊径破难题

来源:  发布时间:2024-03-13 11:14:00

3月12日海南医学院第二附属医院(以下简称“海医二院”)肝胆胰外科医院各部门、各团队大力支持和积极配合下,成功应用针状刀十二指肠乳头部开窗,为一位89岁高龄患者实施ERCP胆道支架植入术,解除该患者胆道梗阻挽救生命。

腹痛呕吐皮肤突然变黄,特殊身体形态增加手术风险

来自澄迈的韦爷爷(化名),今年89,脊柱严重后凸畸形,平时不能直起腰,不能躺平,的生活造成诸多不便,但经过这么多年,乐观的却笑着说已经习以为常。3月初他突然出现头晕头痛,伴有腹痛呕吐而且皮肤也变黄了。家人紧急将其送到了当地医院,经超声检查,提示为胆囊结石,肝内外胆管扩张,在当地医院进行了输液治疗,但韦爷爷的情况并没有好转。为求进一步诊治,家人急忙带着韦爷爷来到了海医二院。

入院后,医生结合韦爷爷实际病情,迅速安排相关检查。可韦爷爷的长期脊柱侧弯加之年事已高,连做CT检查都是难事,正常人躺平就可以做,可他却需要找各种体位和角度,尝试很多次,才能拍一张CT。好不容易完成了所有检查,根据韦爷爷的检查结果,海医二院肝胆胰外科团队进行了病例讨论。考虑是胆总管下段梗阻引起的黄疸,即肝脏分泌胆汁无法顺利排出至肠道内,滞留于胆道系统的胆汁,逆流入血引起黄疸。此时能够帮助到韦爷爷诊治的只有PTCD(经皮经肝胆道穿刺引流)和ERCP放置胆道支架引流两种方法,与家属商议后,家属考虑到PTCD会给韦爷爷带来诸多不适,决定采用ERCP留置胆管支架的治疗方案。

“这个手术等不了,老人家黄疸指数达到了230μmol/L约为正常成人的14倍,不做手术肯定会危及生命。”肝胆胰外科冉博主任医师说道。可又一个难题摆在了医生的面前,脊柱严重弯曲使得韦爷爷的身体结构变形,内脏空间状态异于常人,而且也不能配合手术体位,还是高龄老人,极大的增加了手术难度。

多学科商讨难题,摒弃常规操作另寻妙法

鉴于韦爷爷特殊的身体形态,海医二院组成了以肝胆胰外科为主的医疗团队,同时邀请同时邀请心内科、神经内科、麻醉科、呼吸内科及消化内镜科等多个科室对韦爷爷进行联合会诊,会诊专家认为:韦爷爷的腹部空间因脊柱侧弯极度畸形变得十分狭小;加之有心肺循环系统基础疾病,手术、麻醉风险非常大,手术操作必须“速战速决”。在医院MDT(多学科联合会诊)团队全面评估下,做好手术预案并充分沟通取得家属同意后,由冉博主任医师主刀,为韦爷爷行内镜胆管支架植入、胆汁引流术(EMBE技术)。

“这么大年纪全麻,心脏、循环方面的风险很大,术前心衰指标也偏高,”为韦爷爷麻醉的甘友医师说,“我们为此做了充足的术前准备和严谨的术中处理,包括老人代谢慢注意药物用量,加强气道循环管理、循环监测、有创动脉监测,以及对可能产生的严重低血压等状况的都做好了应对预案。”

当内镜进入韦爷爷的十二指肠后,手术室里的医护人员不由得倒吸一口凉气,因为韦爷爷的脊柱弯曲导致胃肠道严重变形,进镜困难。而韦爷爷的十二指肠乳头因为肿瘤,严重下垂变形,导丝无法经十二指肠乳头口插入胆总管。如果内镜下放置胆道支架不成功,韦爷爷则需要行经皮肝穿胆道引流术(PTCD),体外引流胆汁,这意味着胆汁中有用的成分会全部跟着丢失,同时因为在身上放置体外引流装置,很容易引发感染,影响正常生活。如果选择继续尝试,手术、麻醉的风险极大。

手术怎么做,还做不做,这个问题交到了主刀医生冉博手上。危急时刻冉博主任医师果断决定以针状刀在乳头根部开窗,经开窗处置入胆道支架。手术团队配合默契,立即响应,仅用一分钟顺利成功将导丝插入胆管,瞬间大量白胆汁流出。迅速经导丝置入胆道支架,位置满意,胆道通畅,手术成功。

“因为ERCP是韦爷爷最好的选择,胆道穿刺引流不仅生活质量会下降,生活的尊严也会损失。”在紧急时刻,必须快速做出判断,准确进行操作。“正是因为病人没有退路,所以我们医生更要全力以赴。”

术后第二天下床,ERCP术成为胆胰疾病患者的福音

“仿佛就是睡了一觉,我都不知道自己手术做完了,什么伤口都没有。”韦爷爷开心的说道。术后第二天,韦爷爷就可以下床活动,原本一家人悬着的心彻底放了下来。

冉博主任医师表示,ERCP属微创手术,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。ERCP被称之为消化内镜皇冠上的明珠,主要由于技术难度高、风险系数大、加之学习周期长等特点。在ERCP的基础上,可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD),胆总管取石术,胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗。

与传统开腹手术相比,ERCP具有明显的创伤小、出血少、恢复快、无痛苦、疗效显著、住院周期短等优点,此外,值得一提的是,对于很多高龄患者、基础疾病多不耐受传统手术患者而言,ERCP是最佳的选择。并且此技术可以有效避免胆管狭窄、肠道粘连、肠梗阻等并发症的出现。

ERCP术中对于常规方法不成功,胆道插管困难的患者,可采取针状刀进行预切开以提高成功率。但针状刀前端锋利,在预切开的过程中由于肠道蠕动或术者操作不当,易发生出血、穿孔的风险。故需要由熟练操作者进行,要求术者具备果断的决策力,准确的判断力,高超的控镜能力。本次韦爷爷手术采用的针状刀,用“点射式”新方法进行预切开。相比传统方法创面更小,达到真正的超级微创,极大地提高了手术的安全性,可显著降低手术出血、穿孔等并发症。

海医二院肝胆胰外科目前已经进入了肝胆胰脾微创治疗新时代,部分技术达到省内先进水平。在海医二院成熟的消化内镜平台、优秀的MDT团队和技术团队、经验丰富的专家的共同努力下,每年可完成近300例ERCP手术,处于省内领先地位。通过一步步探索、一点一滴开拓,实实在在解决了诸多临床实际问题,为患者提供了更具个性化的诊疗方案与更加优质的就医体验。

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