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再灌注干涸的“生命之树” ——记海医二院急诊科VAV—ECMO成功救治高危肺动脉栓塞一例

来源:急诊ECMO小组发布时间:2024-03-01 14:34:00

沉默的杀手突然露面

半个月前张大爷出现了咳嗽、胸痛、气促的症状,当时觉得是“感冒”,自服“连花清瘟胶囊”,效果不佳,症状加重,遂至澄迈县人民医院住院,住院期间张大爷的胸闷、气促症状越来越严重,并且出现血氧饱和度持续下降,澄迈县人民医院很快地完善心脏彩超提示右心增大,中度肺动脉高压;肺部CTA提示:双侧肺动脉栓塞(双侧肺动脉主干及右肺上、中、下叶及左肺上、下叶多支肺动脉多发血栓形成),考虑诊断肺动脉栓塞,急送导管室行“肺动脉取栓术”,术中发现血栓机化严重,予抢救性溶栓、取栓治疗;术后送ICU监护治疗,在监护室期间张大爷呼吸机支持力度高,氧合难维持(PEEP 10cmH2O,FiO2 100%,PaO2 42.9mmHg)。

急救团队急速响应

1月19日下午澄迈县人民医院王志敏副院长联系海南医学院第二附属医院(以下简称“海医二院”)急诊ECMO小组,小组成员进行快速研判后立即出发前往澄迈县人民医院协助救治。

ECMO保驾护航

海医二院急诊ECMO团队对张大爷顺利实施VA-ECMO支持后氧合好转,转运至海医二院EICU继续治疗,在转运途中,急诊ECMO团队已与介入科王勇主任团队紧密联系沟通病情,并通知导管室做好准备,到海医二院后争分夺秒按绿色通道直接前往急诊导管室行再次行肺动脉造影,见左肺动脉栓塞仍明显,给予溶栓并留置肺动脉内导管持续溶栓。

山重水复疑无路,支持治疗齐上强度

入院第二天(1月20日)张大爷再次出现氧合恶化,并且出现差异性缺氧表现(右上肢指氧饱和度85%左右,左上肢及双侧下肢指氧97%),考虑张大爷肺动脉的血栓未能继续溶解,肺动脉仍存在较严重堵塞导致氧合难以改善,且右上肢和大脑处于缺血缺氧状态中,于是决定将VA-ECMO模式更换为VAV-ECMO模式改善缺氧,并与介入血管外科沟通后再次(第三次)行肺动脉造影及肺动脉取栓术,经介入科王勇主任团队的不懈努力下,取出部分血栓,后氧合开始恢复。

柳暗花明又一村,生命之树得到再灌注

经过VAV-ECMO支持、机械通气、再取栓、抗凝、抗感染等治疗后,张大爷在ECMO支持5天后氧合循环均好转,经充分评估成功撤离ECMO,接着4天后撤离呼吸机,转入呼吸科普通病房继续治疗并于2月7日出院。

沉默的“杀手”肺栓塞

肺栓塞是常见的三大致死性心血管疾病之一,肺栓塞具有发病突然、死亡率高和治疗手段有限等特点,是一种让医生都闻之色变、十分痛恨的病症。

肺栓塞(PE)是由“栓子”阻塞肺动脉及其分支引起的肺循环障碍的一种疾病。大多数肺栓塞是由于来自静脉系统或右心室的血栓所引发,尤其来自下肢或者骨盆深静脉的血栓。

一.肺栓塞常常发病突然,致死、致残率高

发病突然,导致留给临床治疗的时间很短。而肺动脉管腔一旦被堵塞,便会直接引起肺循环和呼吸功能障碍,如果是急性的重度肺栓塞,有可能会在30~120分钟内致人死亡。本例张大爷病情进展突发肺栓塞时肺栓塞堵塞面积已经达到高危不稳定型肺栓塞的诊断标准了,是非常危急的临床状态。

二.肺栓塞很难诊断,容易误诊漏诊

急性肺栓塞虽为常见的心血管系统疾病,但是因为缺乏特异性的症状和体征,加上检查难度大、费用高,因此很容易出现误诊、漏诊和诊断不及时的问题。本例张大爷在澄迈县人民医院治疗时得到及时的诊断和治疗,并在呼吸难以支持时及时启动ECMO团队,是非常及时和正确的救治理念。

三.治疗手段有限,重症患者难以得到有效救治

对于肺血栓栓塞的治疗,目前常用的是抗凝、溶栓、导管介入、外科手术取栓等治疗。导管介入的主要治疗方式有物理碎栓、抽吸导管旋切抽吸以及导管溶栓。这其中的导管溶栓(CDT)治疗,就是利用一根导管将溶栓药物输入到目标血栓部位,实现药物溶栓的目的。但是溶栓过程中患者可能在血栓溶解前已出现猝死或严重的出血不良反应。本例张大爷经过了三次取栓、溶栓、抗凝等治疗,血栓坚硬,难以取出,溶解速度慢,难以想象没有ECMO的支持下,如此艰险且漫长的治疗之路该如何实施。

随着体外循环技术和ECMO的应用日益成熟,为重度肺栓塞的治疗提供了一个更加安全有效的支持手段,为大面积肺栓塞患者治疗争取宝贵的时间,在溶栓、抗凝、取栓起效之前保障患者的循环和呼吸功能。

全省内联动,为生命保驾护航

海南医学院第二附属医院EICU的急诊ECMO团队自2021年成立以来年实施例数在逐年增长,成功率也在逐年提升,是目前省内实施转运ECMO最多的中心;有成熟的ECMO建立、管理和维护经验,并且在院外与医联体单位建立危重患者转诊、会诊机制,做到7X24小时相应,快速应答和出发,重症患者上车即入院,多种机制保证患者绿色通道畅通无阻,院内协同心血管内科、心血管外科、介入血管外科、康复治疗科、放射科、超声科等科室成立急危重症救治一体化流程,为重症患者的转运、诊断、监护、治疗、手术、康复提供保障。

 

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